19 апреля в Железногорске прошло выездное заседание комитета по охране здоровья и социальной политики и секции координационного совета органов местного самоуправления. На заседнии представители Министерства здравоохранения края и Министерства социальной политики региона впервые представили свое видение — какой должна быть система паллиативной помощи в крае. 

Представители Министерства здравоохранения отметили, что в Красноярском крае в ближайшее время будет создано 13 выездных бригад паллиативной помощи. Это стало результатом наших долгих переговоров. Именно выездная помощь должна стать основой системы паллиативной помощи в крае. Однако, Минздрав отметил, что на сегодняшний день отсутствует федеральный нормативный акт, который бы четко определил — какой пациент может быть признан паллиативным. 

Далее привожу текст моего выступления на заседании:

Уважаемые коллеги!

Очень рад, что руководство Министерства здравоохранения края услышала о необходимости организации выездных паллиативных бригад. Это, действительно, возможность оказать помощь людям на дому. Командой специалистов. Ведь правильно говорят эксперты — именно паллиативная помощь на дому является наиболее эффективной. Человеку нужно дать возможность до последнего оставаться дома в комфортных для него условиях. 

Мы слышали про отсутствие действующего нормативного акта на уровне страны, которым бы определялось — какой пациент признается паллиативным. Действительно, такого документа до сих пор не появилось на федеральном уровне. Но это не значит, что такой документ нельзя самостоятельно утвердить на уровне края. Это зависит исключительно от желания и решимости региона. Один пример — приказ Департамента здравоохранения Москвы от 2017 года. Это абсолютно работающий документ, выработанный практикой, поддержанный лучшими специалистами по паллиативной помощи в стране. Он появился даже до внесения изменений в Федеральный закон. Потому что в Москве приняли решение — они считают важным и нужным решать проблему сейчас. Не через месяц, не через год. Сейчас. Потому что это важно и нужно. Потому что людям нужно дать право на жизнь до конца жизни. 

Теперь о паллиативной помощи в крае. Я сразу отмечу, что поговорив с огромным числом пациентов, врачей, руководителей учреждений и среднего медперсонала, я не буду называть конкретные учреждения. Потому что, сегодня задача не наказать, а исправить ситуацию. 

Начнем с коек сестринского ухода, которые составляют существенную часть той паллиативной помощи, которая в крае по документам оказывается. Только представьте — 692 койки сестринского ухода. Нам называют цифру, что из 5757 паллиативных пациентов в крае в 2018 году 3464 человека пролечены на койках сестринского ухода. Так ли это? Уверен, что нет. Пока для этих коек существует норматив оборачиваемости — в 30, 33 или 50 дней — мы не будем иметь объективной картины. Потому что нормативный срок прошел, человека выписывать и снова госпитализируют. На этих сестринских койках люди живут годами. 

Последние дни я целенаправленно обзванивал все 29 больниц в крае, в которых есть отделения или койки сестринского ухода. И знаете, что я слышал? В подавляющем большинстве в этих отделениях не могут дать сильнодействующее обезболивающее. Потому что условий хранения нет, лицензии нет, сотрудники не проучены. Знаете как таких пациентов обезболивают? 

Один вариант — когда медсестра идет и получает рецепт у участкового врача, идет в аптеку, лекарство получает и везет его за 30-40-50-60 километров. Или в других больницах отвечают — «У нас таких пациентов не бывает. С онкологией есть, да. С метастазами бывают. Но мы обходимся без наркотиков». В другой больнице на вопрос про тяжелых онкологических пациентах с верифицированным инкурабельным диагнозом отвечают «Таких пациентов не берем — кто им будет там наркотики ставить?». Или еще один вариант — «Мы когда таких собираемся ложить — просим обезболивающее привозить с собой». 

Коллеги, ведь очевидно же, что подобное недопустимо. Что эти 692 койки не являются паллиативными. А то, что мы их показываем в отчетах в Минздрав России — мягко скажем — искажение фактов. На этих койках, в этих отделениях или даже домах сестринского ухода люди лежат годами… Они узники сестринской койки. С ними никто не гуляет, с ними никто не разговаривает. Они лежат. И ждут или смерти, или очереди в стационарные социальные учреждения. Когда я говорю «годами» — это не преувеличение. Это факт. Максимум, который я выявил на юге края — три года и три месяца. 1084 дня — если быть точнее. Потому что у пациентов нет документов, у врачей с их нагрузкой нет времени, чтобы помочь их оформить, а у социальных служб на местах нет желания. Или вроде бы все есть, но человек парализован и не может высказать согласие на перевод в соцучреждение. И больница не делает ничего. Или нет мест в ПНИ или интернате. 1084 дня человек просто лежит. Хотели бы мы такого завершения жизни для себя или своих близких? Очевидно нет. При этом мы считаем ситуацию допустимой для других. Это лишь подчеркивает отсутствие того самого межведомственного взаимодействия между медициной и социальным обслуживанием. 

А пусть попробуют в это отделение сестринского ухода прийти волонтеры — почитать пациентам книгу, погулять с ними, подстричь ногти — их же тут же, ссылаясь на тысячу и один норматив погонят. Мы с вами сегодня были в отделении сестринского ухода в поселке Подгорный. Это что — паллиативная помощь?  

И знаете, что еще важно отметить — расходы на эти псевдопаллиативные койки, которые на деле койки социальные. В соответствия с нормативами финансовых затрат на единицу объема помощи, утвержденной территориальной программой на этот год, мы никак не делим койки сестринского ухода и паллиативную медицинскую помощь. В обоих случаях тариф один — 3054 рубля 60 копеек. Простая арифметика. Сумма в год — 771 миллион 532 тысячи рублей. Почти 800 миллионов рублей в год. И после этого мы говорим, что в бюджете нет средств на паллиативную помощь? 

Уверен, что мы не имеем права говорить, что отделения и койки сестринского ухода оказывают паллиативную помощь, если там нет лицензии на обезболивание. 

И еще про обезболивание. Давайте не гнаться за показателями, чтобы всей стране показать — вот мы какие передовики в закупках обезболивающих наркотических препаратов. Ситуация, при которой мы закупаем больше, чем нужно, и, в итоге, не успеем эти препараты использовать до истечения сроков годности является недопустимой. 

И еще про обезболивание. Мы с вами понимаем, что около половины всех паллиативных взрослых пациентов — это пациенты с онкологией. Если верить данным Всемирной организации здравоохранения, при нашей численности населения всего паллиативных взрослых пациентов должно быть 13 тысяч 126 человек. Значит минимум 6 тысяч — больные с онкологией. При этом за весь прошлый год в аптечной сети НЛП получили чуть более 2200 человек. А где все остальные? Если они не получают обезболивающее в аптеках, если на койках сестринского ухода им обезболивающее дать не могут, тогда что с ними происходит? 

Минздрав подтвердит, что последние несколько месяцев мы находимся в активном обсуждении — как паллиативную помощь развивать в крае. Мы сегодня слышали про единый методологический центр. Но уверен, что необходимо пойти дальше и организовать работу единого координационного центра паллиативной помощи в крае, в который бы поступала информация о таких больных. Из стационаров — о выписке пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи, со станций скорой помощи — о вызовах к пациенту бригад для купирования болевого синдрома, из стационарных учреждений социального обслуживания, от соцработников — о выявление таких людей по итогам надобного социального обслуживания. Или по звонкам самих пациентов и их родных на круглосуточную горячую линию. Даже от соседей. Единый телефон. Единое окно. Единый подход к помощи. Где объяснят, маршрутизируют, направят бригаду для обезболивания если это необходимо. Единый центр, в котором будет информация обо всех паллиативных пациентах в крае. Где бы они ни находились. 

Уверен, что должен быть создан координационный центр при специально созданном учреждении. И именно на этот координационный центр и это учреждение должна быть заведена паллиативная помощь. Это и про пациентов, которым нужна помощь, и про стационарные учреждения социального обслуживания, которые могут позвонить, и про фельдшера самого удаленного ФАПа,  который может позвонить и получить методическую помощь. Мы сегодня слышали от Министерства социальной политики края про отделения милосердия. Очевидно, что нынешние ограничения (в том числе нормативные) не позволят оказывать качественную паллиативную помощь в этих отделениях. И эту задачу могли бы взять на себя выездные бригады. 

Их управление (выездных бригад) необходимо осуществлять из координационного центра. Именно выездные бригады должны стать основой паллиативной помощи. Это наиболее эффективный, востребованный пациентом и его родственниками способ оказания паллиативной помощи. И давайте сейчас на этапе планирования исходить из необходимого, а не возможного. Давайте оценим — какие ресурсы необходимы, чтобы выездные бригады могли работать 7 дней в неделю, а одна бригада — круглосуточно. 

Все разговоры про кабинеты паллиативной помощи при поликлиниках — способ не помочь, а выполнить план и отчитаться. В отсутствие единого подхода, единого центра, единой маршрутизации, в отсутствие общей картины — эти кабинеты паллиативной помощи будут работать так как паллиативную помощь понимает главный врач или его заместитель. А сам врач паллиативной помощи, наверняка, будет работать по совместительству. 

Уже сейчас участковые врачи в городе Красноярске — в столице края — могут сказать паллиативному больному «Ну что мы можем сделать? Старость. Парализованный он. Переворачивайте и перемалывайте еду в блендере». Перемалывают. Только дедушка стремительно худеет. Потому что ему нужно специальное питание. И родственники теряют надежду и веру в то, что им кто-то может помочь. 

С созданием этих кабинетов получится как с лицензированием коек в одной из больниц на севере края. Мне честно сказали — про паллиатив — это к юристу. Она этим занимается. Знаете как занимается? Собирает документы, чтобы в терапевтическом отделении появились паллиативные койки. А в терапевтическом отделении об этом ничего не знают. «Как лицензию дадут — будем разбираться» — отвечают там. Сомневаюсь, что к этой работе подключили социальную службу, волонтеров. Сказали получить лицензию — получают. А потом разберутся. 

Паллиативная помощь — это в том числе выбор между стационаром и домом. Когда к пациенту может приехать выездная бригада — команда специалистов. Которая может и помочь, и научить родственников. Именно с выездных бригад необходимо начинать. Это врач и медсестра и несколько соцработников, которые в день могут объезжать пациентов. А не ждать, что пациент сам придет в кабинет паллиативной помощи. Не придет. Не сможет участковый врач, закрепленный за участком, на котором находится стационарное учреждение соцобслуживания, находиться в отделение милосердия. Не будет участковый врач, за которым закреплено более 1000 пациентов регулярно посещать паллиативного больного. В первую очередь потому что времени не хватит. 

В Москве предусмотрено до двух раз в неделю патронажных визитов врача и до пяти раз в неделю медсестры. Например, визиты к стабильным пациентам осуществляются не реже одного раза в месяц, в остальное время осуществляется консультация по телефону.  Плюс социальные работники, которые регулярно таких людей посещают. Причем врачи при первичном посещении больного при выраженном болевом синдроме имеют возможность обезболить, в том числе с использованием наркотических, психотропных, а также сильнодействующих препаратов, которые есть в каждой укладке врача. Врачи выездной службы имеют право выписывать лекарства, содержащие наркотические и психотропные вещества. 

В завершение к предложениям. Еще раз — уверен, что в кратчайшие сроки необходимо совместно Министерству здравоохранения и Министерству социальной политики объехать все койки сестринского ухода, чтобы оценить ситуацию, оценить численность тех, кому требуется социальная помощь, а кому медицинская. Тогда мы будем понимать размер той потребности, которая есть. 

Параллельно должен быть запущен процесс по оценке состояния клиентов, которые находятся в отделениях милосердия стационарных социальных учреждений края. 

Вместе с тем — Минздраву и Минсоцполитики необходимо подписать соглашение о совместных мерах и мероприятиях, о межведомственном взаимодействии. Алгоритм должен быть прописан. 

Предлагаю в ближайшее время определить учреждение, на базе которого будет создан единый координационный центр. Он должен стать местом, где собираются данные по всем пациентам — жителям края, которые нуждаются в паллиативной помощи. Колл-центр должен работать круглосуточно и без выходных.  

Предлагаю оценить возможные расходы по созданию выездных бригад, которые в рамках пилотного проекта, смогут оказывать паллиативную помощь в границах агломерации. Семь дней в неделю. Это дорого? Не уверен. Но точно дешевле, чем гонять на обезболивание машину скорой помощи. 

Уверен, что исполнительной власти края необходимо максимально поддерживать общественные организации и движения по включению их в оказание паллиативной помощи. 

И в завершении хотел бы процитировать Нюту Федермессер — человека, который сейчас является идеологом системы паллиативной помощи в крае: «Что такое паллиативная помощь – это чистая постель, не больно, не стыдно и близкий человек рядом. Для этого нужны люди обученные, с теплыми руками и теплым сердцем». Тяжелобольной человек имеет право провести последние дни жизни без боли и страха.  норма – это, когда не страшно. А не страшно состоит из «не больно», «не стыдно», «не одиноко».

Спасибо!